ETURISTISIDE ELI ACL VAMMAT JA URHEILUUN PALUU

Eturistisiteen biomekaniikka

Polven eturistiside vakauttaa polven toimintaan.Ligamentti koostuu kahdesta säie- kimpusta: anteromediaalisesta ja posterolateraalisesta osasta. Anteromediaalinen osa kiristyy fleksiossa ja posterolateraalinen ekstensiossa. 

ACL on polvinivelen stabiiliuden kannalta tärkein ja yleisimmin vammautunut ligamentti. Sen pääasiallisena tarkoituksena on estää tibian anteriorista subluksaatiota eli siirtymää suhteessa femuriin. ACL toimii normaalissa polven toiminnassa quadricepslihasten aktivaation seurauksena ilmenevien tibian anterioristen sagittaalisten translatoristen liikkeiden estäjänä. Toissijaisesti ACL:n on todettu estävän tibian sisä- ja ulkorotaatiota sekä valgus-/varus –asentoja. Se estää säärtä liukumasta eteen, estää polven yli ojentumisen ja kontrolloi säären kiertymistä reiteen nähden polven ollessa ojentuneena tai fleksiossa  30 asteeseen saakka.

ACL kuntoutus

Aikainen lihas aktivaation palaaminen ja suoritus teho ovat ratkaisevia tekijöitä eturistiside vamman jälkeen. Myös terveen jalan treenaaminen on tärkeää. Siksi ettei siihen tule vammaa sekä siksi, että tulee tunne että pystyy tekemään jotain. Eturistiside vamman syntyessä sen yleensä huomaa kun polvessa selkeästi napsahtaa jokin tai polvi venyttyy huomattvasti ja se löystyy. Kun eturistiside menee poikki on aina käytävä lääkärissä ja tehtävä toimintasuunnitelma yhdessä fysioterapeutin kanssa. Joskus voi selvitä ilman leikkausta. ACLn korjautuminen ilman leikkausta on täysin mahdollista ja revenneen nivelsiteen tilalle voi kasvaa uusi eturistiside. Se, onko polvi leikattu vai hoidettu ilman leikkausta ei pitkällä aikavälillä ole vaikuttanut nivelrikon ilmentymiseen eikä toimintakyvyssä ole mitattu eroja, mikäli polvessa ei ole ilmennyt löysyyttä.

Akuuttivaiheen kuntoutus alkaa heti vamman jälkeen. Ajan sijaan kannattaa kuitenkin mitata ennemmin toimintakykyä kun siirrytään vaiheesta toiseen. Ensiksi hoidetaan kipua, turvotusta ja liikelaajuutta. Heti vamman jälkeen kun kipu ja turvotus sallii voidaan aloittaa polven aktiiviset  koukistus- ojennus liikerata harjoitukset, etureiden isometriset eli staattiset aktivointi harjoitteet, minikyykyt kahdella jalalla, polven loppu ojennuksen harjoitteet ilman vastusta, suoran jalan nostot sekä takareiden koukistukset. Myös lonkan ja lantion hallinnan harjoitteet kuuluvat tähän. 

Yhdessä fysioterapeutin kanssa sovitaan milloin mitäkin harjoitetta ja vastusta voidaan alkaa tehdä ja milloin siirtyä vaiheesta toiseen.

Psykologiset vaikutukset

Tietyt selviytymistavat vaikuttavat urheiluun paluuseen leikkauksen jälkeen. Uusintavamman pelko sekä tyytyväisyys leikkaukseen vaikuttavat kuntoutumiseen. Positiivinen asioiden uudelleen muotoilu vaikuttaa pelkoihin ja paluuseen niin naisilla kuin miehillä. Psykologinen palautuminen ei mene käsi kädessä fyysisen palautumisen kanssa polvileikkauksen jälkeen ja tämä voi vaikuttaa paluuseen sekä paranemiseen. On tärkeä kannustaa kuntoutujaa pärjäämään vamman kanssa. Mielen uudelleen asennointi on tärkeää motivoinnin kannalta, vamma voidaan nähdä mahdollisuutena muulle, mille ei normaalisti ole aikaa ja kuntoutumisen lisäski tuoda rinnalle muita tavotteita. ACL leikkauksesta kuntoutuminen kestää ja saattaa aiheuttaa kuntoutus väsymystä mikä on täysin normaalia. Omalla kohdalla ainakin alkoi ottaa päähän tehdä enää yhtään mitään kun kuitenkaan mikään ei vieläkään sujunut. Toki minulta uupuu pitkäjänteisyys ja turhauduin sen vuoksi helposti. Mutta ainakin ymmärrän kanssa kuntoutujia miksi ei välillä kiinnosta tehdä vaikka se auttaa. Aina kun ei näe ja on hankala nähdä sitä edistymistä ja miten tehdyt asiat auttavat ellei tulosta näe heti

ACL JA MUUTOKSET AIVOISSA

Eturistiside vammat ovat kolme kertaa yleisempiä naisilla kuin miehillä. Se on yleinen kauden keskeyttävä vamma urheilussa. ACL vamman jälkeen aivoissa tapahtuu neuroplastisia muutoksia, koska jalan neuromuskulaarinen toiminta muuttuu. Erot näkyvät loukkaantuneen jalan biomekaniikassa, voimassa ja hallinnassa. Vastakkaisessa jalassa saattaa näkyä muutoksia kompensaation vuoksi.

Kipu, hetkittäinen instabiliteetti, liikkeen ennakointi, pelko siitä kestääkö polvi vai ei, uusinta vamman pelko sekä voiman puute muuttaa motorista kontrollia ja vaikuttaa aivojen neuroplastisiin muutoksiin. Näistä johtuvat epävarmuudet luovat kompensaatio malleja joista muodostuu uusi normaali tapa liikkua.

Eturistiside vamman uusinta riski on suuri, miksi ?

Sille ei ole olemassa yksiselitteistä vastausta vaan moni fyysinen kuin psyykkinenkin tekijä vaikuttaa asiaan. Tässä muutamia havaintoja joita tein tutkimuksista.

Tutkimuksissa kahden vuoden ajalta 19/100 naisfutarista sai ACL uusinta vamman, kun verrokki ryhmässä jossa alla ei ollut aiempaa vammaa, vamman sai 4/100 urheilijaa. Jopa 62% ACL vamman saaneista nais futareista lopettaa uransa/harrastuksensa, koska saavat uusinta vamman, pelkäävät sitä tai eivät luota jalkaansa. Verrokki ryhmässä 36% lopetti, mutta syyt olivat perhesyyt tai se ettei laji enää kiinnosta.

Usein vaikka return to sport kriteerit läpäistään, monella on silti alentunut suorituskyky lihasvoimassa kun suoritetaan testejä myöhemmin. ACL ligamentin vahvistuminen saattaa kestää jopa 1-2 vuotta. Itse putoan tuohon yli 2 vuoden kohtaan. Vasta kolmannen vuoden kohdalla jopa unohdin että polvi on operoitu ja luotin siihen taas täysin, harjoittelusta huolimatta. Tähän vaikutti tietenkin myös psyykkiset tekijät, pelko.

Vielä 10 vuotta vamman jälkeen naisurheilijoilla on riski saada uusinta vamma. Tutkimuksissa 10 vuotta ACL vamman jälkeen, on naisurheilijoilla todettu leikatun jalan takareiden heikkoutta huolimatta siitä, onko siirre otettu etu- vai takareidestä. Omasta operaatiosta on kolme vuotta ja tämän tiedon jälkeen piti itsekin testata taka- sekä etureiden voimien eroja. Etureiden voimat olivat symmetriset, mutta takareiden voima oli selkeästi heikompi operoidulla puolella. Mulla siirre otettiin patellajänteestä eli etureiden puolelta. Ero on onneksi korjattavissa treenaamisella. Takareisi on merkittävä polven toimintaa tukeva lihas, se myös estää tibian anteriorista translaatiota. Hyvin usein ACL vamman kuntouksessa nostetaan etureiden voima eniten esille, mutta yhtä tärkeää on saada voima symmetriseksi takareiteen, pakaraan ja pohkeeseen kuin etureiteenkin.

Return to sport testeissä suurimmat erot ovat etu/takareiden isoloidussa voimassa kuin 1 jalan hyppy testissä. 1 jalan hyppy testissä pystyy kompensoimaan liikettä lonkalla sekä nilkalla. Isoloitu voima jää usein heikommaksi. Myöhäisessä vaiheessa etureiden voima vaikuttaa kuitenkin enemmän toimintaan kuin yhden jalan hyppy eteenpäin. Symmetria etu- ja takareiden voimassa vaikuttaa suoritus kapasiteettiin tulevaisuudessa. Kuitenkin eteenpäin hyppyä saatetaan pitää tärkeämpänä, vaikka siinä on helpompi kompensoida liikettä. Eteenpäin hyppy testi on silti hyvä ja tärkeä testi, mutta reisien symmetristä voimaa tulisi painottaa myös.

Myös korkeushyppy on tärkeä mittari. Kuntoutuja voi pystyä lähes symmetriseen pituushyppyyn, mutta korkeushyppy jää usein jopa testaamatta. Ylös hypyssä tarvitaan enemmän polven työtä ja siinä on vaikeampi kompensoida kuin eteenpäin hypyssä. Yhden jalan drop testissä päästiin 77% kun verrattiin voimaa terveeseen jalkaan. Yhden jalan ylös hypyssä 83% ja pituushypyssä lukema oli 93%. On siis tärkeä tehdä mittauksia eri hyppy suunnissa ennen kuin annetaan return to sport lupaa. Muissakin tutkimuksissa saatiin samankaltaisia tuloksia joissa etureiden sekä takareiden isoloitu voima jää usein heikommaksi kuin eteenpäin hyppy. Eroja saattoi olla jopa 20%.

Hypyn alastulossa quadriceps, hamstring sekä soleus toteuttavat suojaavaa voimaa polvelle. Usein myös soleus jää selvästi heikoksi. Sen toiminta parantaa suorituskykyä ja sen vahvistus tulee sisällyttää kuntoutukseen. Erittäin kattavassa tutkimuksessa todettiin, ettei polven sisärotaatio/ valgus asento ennusta tai vaikuta siihen, onko riski saada ACL repeämän kun kyseessä oli ammattiurheilijat. Valgusasentoon yleensä vaikuttaa lonkan ulkorottaatorit. Tästä huolimatta omalla kohdallani voin sanoa, että kun sain nuo lonkan ulkorotaattorit aktivoitua ja sitä kautta parannettua polven linjausta, koko kuntoutus otti valtavan harppauksen eteenpäin. Vihdoin alkoi tuntua, että jalkaaan voi luottaa. Eli on otettava yksilö huomioon.

Yksi syy vamman uusiutumiseen saattaa olla myös aivan liian kevyesti toteutettu kuntoutus. Harjoitus vastukset jäävät usein aivan liian pieniksi. Polveen kohdistuu jo pelkästää kävellessä 2-3 kertainen kehon paino ja juostessa jopa 7-12 kertainen voima kehon painosta. Voitte siitä sitten päätellä miten tehokasta kuntoutuminen on, mikäli siinä ei käytetä progressiivisesti kasvavaa vastusta.

ACL vamman jälkeen juokseminen ja sen ongelmat

Leikatun jalan juoksun biomekaniikka ei tutkimusten mukaan ole palautunut edeltävälle tasolle vielä vuoden jälkeen leikkauksesta. Terveen jalan biomekaniikka säilyi ennallaan. Kuntoutujia testattiin 4,6,8 ja 12kuukauden kohdalla. Huomattavaa eroa havaittiin vertikaalisessa voiman tuotossa alustasta.

Suurin osa urheilijoista aloittaa juoksun 3-4kk leikkauksen jälkeen. Quadriceps eli etureisi on ensisijainen iskun vaimennin ja jos sen toiminta on heikkoa kun aletaan juosta , se saattaa vaikuttaa merkittävästi. Usein 3-4kk kohdalla polvessa on vielä huomattavaa eroa pre- injury tilaan. Jos juoksu aloitetaan merkittävillä eroilla, se saattaa luoda kompensorisia liikemalleja jotka ovat haitallisia kun mietitään pitkäaikaista nivel  terveyttä. On tärkeä tarkkailla kuntoutujan biomekaniikkaa koko kuntoutuksen ajan, jotta vältytään pitkä aikaisilta seurauksilta.

Nivelrikon riski ACL vamman jälkeen

Eturistiside vamma kasvattaa nivelrikon riskiä kymmen kertaiseksi. Huono toiminnallinen suorituskyky vaikuttaa tähän. Ominaisuuksia voidaan kuitenkin harjoittaa pitkäänkin ja onkin tärkeä ymmärtää, että polvivamman jälkeen jatkuvalla huolenpidolla nivelrikkoa voidaan ehkäistä.